10月26日，一份《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)(终审稿)》(下称《终审稿》)在业内广为流传。据了解，中国保险行业协会近期将正式对外发布相关文件，这对重疾保险将产生深远影响。

　　值得关注的是，《终审稿》要求保险公司设计重大疾病保险产品时，所包含的本规范中的每种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相应重度疾病累计保险金额的30%

　　此前不久，中国保险行业协会、中国医师协会曾就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版(公开征求意见稿)》公开征求意见的通知显示，规范修订版面向保险行业征求意见覆盖了经营重疾险业务的财产险、人身险和再保险公司共185家，各保险机构提出反馈意见300余条。

　　轻疾累计保额不应高于重疾30%

　　《终审稿》明确，保险公司将产品定名为重大疾病保险，且保险期间主要为成年人(十八周岁及以上)阶段的，该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、严重慢性肾衰竭。

　　如果该产品还保障了保险金额低于上述六种重度疾病的其他疾病，则还应当包括本规范内的恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。除前述疾病外，对于本规范疾病范围以内的其它疾病，保险公司可以选择使用；同时，上述疾病均应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。

　　近年来，重疾和轻症多次给付的重疾险产品越来越多。《终审稿》要求，保险公司设计重大疾病保险产品时，所包含的本规范中的每种轻度疾病累计保险金额分别不应高于所包含的本规范中的相应重度疾病累计保险金额的30%；如有多次赔付责任的，轻度疾病的单次保险金额还应不高于同一赔付次序的相应重度疾病单次保险金额的30%，无相同赔付次序的，以最近的赔付次序为参照。

　　《终审稿》表示，根据市场需求和经验数据，各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病，并合理制定相关定义。

　　重疾险条款中的重疾和轻症

　　《终审稿》显示，重度疾病主要包括恶性肿瘤——重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、严重慢性肾衰竭、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、严重慢性肾衰竭、多个肢体缺失、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎、严重非恶性颅内肿瘤、严重慢性肝衰竭、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、 瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重原发性帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。

　　轻度疾病主要包括恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症3种。

　　同时，《终审稿》指出，一些不在保障范围内的情况。例如，下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

　　(1)ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病，如：

　　a。原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

　　b。交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

　　(2)TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

　　(3)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

　　(4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

　　(5)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

　　(6)相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

　　(7)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

　　再如，下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”，不在保障范围内：

　　ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病，如：

　　a。原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

　　b。交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。

　　9种重疾除外责任

　　对于重大疾病保险的除外责任，《终审稿》指出，因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任：投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；被保险人服用、吸食或注射毒品；被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车；被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。

（文章来源：21世纪经济报道）

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