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NEJM：白蛋白输注对肝硬化患者的作用

来源 2021-03-05 11:03:18 财经新闻

导语：自小饮酒已成瘾，不觉已是中年人。

每年，全球有超过200万人因患肝脏疾病失去生命。在英国，肝脏疾病则是35至49岁的成年人死亡的主要原因，占该年龄组死亡的人数的10%以上；而在美国，失代偿性肝硬化的患者因感染致使肾衰竭及死亡的风险也在不断增加。除此之外，肝硬化患者更易诱发全身性炎症也导致了死亡率的不断升高。

白蛋白输注在肝硬化患者中的应用已经有超过70年的历史，并且直到现在仍然广泛用在外周动脉血管扩张的患者中以维持其正常的血脂水平。国际指南建议，自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征的患者在进行大量腹穿放腹水后，应当使用人白蛋白输注。目前为止，已经对肝性脑病，非自发性细菌性腹膜炎感染，低钠血症和腹水进行了研究。

临床前研究表明，白蛋白对肝硬化患者具有抗炎作用。这一发现表明，输注白蛋白可能会有效控制全身炎症，预防感染，降低肾功能不全的风险并提高生存率。血清白蛋白水平低与住院肝硬化和感染患者的死亡风险增加相关，而白蛋白输注将血清水平提高至每升30g以上，可以减轻失代偿性肝硬化患者的全身炎症反应，并降低非自发性细菌性腹膜炎感染的肝硬化患者在院中感染的发生率。
然而，各项有关白蛋白的临床试验显示出相互矛盾的结果。对自发性细菌性腹膜炎患者，白蛋白试验显示出益处；但对于其他感染患者，白蛋白输注却无济于事。后者的试验因与白蛋白相关的致命性肺水肿而终止。在这些试验中，没有补液作为标准护理。最近的一项荟萃分析显示，对肝肾综合征的患者而言，任何干预措施均不能降低因任何原因导致的死亡发生率，而另一项近期的荟萃分析显示，大量腹穿放腹水后，白蛋白和其他血浆扩张剂输注在死亡率方面没有显著差异。

在一项涉及门诊腹水患者的随机试验中，每周输注白蛋白可降低感染和肾功能不全的发生率，并且与标准治疗相比，死亡几率也有所降低。相反，在一项较小的试验中，白蛋白的给药频率低于每周一次时，没有任何效果。因缺乏针对白蛋白预防住院患者感染，肾脏功能障碍和死亡的大型试验，研究人员进行了ATTIRE（白蛋白对慢性肝衰竭感染的预防作用）试验，以评估与标准治疗相比，每天重复输注20％人白蛋白来将血清白蛋白水平提高到每升30g或更高，能否减少失代偿性肝硬化住院患者的感染，肾脏功能障碍和死亡率。

研究人员进行了一项随机，多中心，开放标签，平行分组的试验，研究对象是失代偿性肝硬化的住院患者，其入选时血清白蛋白水平低于每升30g。将患者随机分配至目标白蛋白组（接受20％人白蛋白溶液输注，给药时间为14天或直至出院，以先到者为准）或标准护理组。入院后3天内开始治疗。复合主要终点是开始治疗后第3至15天之间出现新的感染，肾功能不全或死亡。

总共777名患者接受了随机分组，酒精是大多数此类患者肝硬化的病因。目标白蛋白组患者在达到体内目标白蛋白水平（白蛋白水平升至每升≥30g）时的平均总输注白蛋白中位数为200g（四分位数范围140g至280g），而标准治疗组的平均总输注白蛋白中位数为20g（四分位数范围0至120g），调整后的平均差异为143g；95％置信区间[CI]为127至158.2。目标白蛋白组（380名患者中的113名，占[29.7％]）和标准护理组（397名患者中的120名，占[30.2％]）之间发生主要终点事件的患者百分比没有显着差异（校正比值比0.98； 95％CI，0.71至1.33； P = 0.87）。对事件进行时间分析，在出院时或第15天检查数据，也未发现组间差异显着（危险比，1.04； 95％CI，0.81至1.35）。与标准治疗组相比，白蛋白组发生了更严重或威胁生命的严重不良事件。